Formulário de Pré-Consulta — Dra. Rosana Cruz

1

Identificação

Olá! Seja muito bem-vindo(a). Vamos começar com alguns dados básicos.

Nome completo

Data de nascimento

Idade

Telefone

Profissão

Estado civil

Filhos

Com quem você mora atualmente?

2

O que motivou você a buscar ajuda?

Não existem respostas certas ou erradas. Responda com sinceridade e da forma que conseguir.

Qual é o principal motivo que trouxe você à consulta neste momento?

Quando você percebeu esses sintomas pela primeira vez?

Eles começaram de forma:

Súbita Gradual Não sei informar

Existe algum acontecimento que você acredita ter desencadeado ou agravado os sintomas?

Atualmente, o quanto esses sintomas interferem na sua vida?

Pouco Moderadamente Muito Estão comprometendo significativamente minha vida

3

Sua história desde a infância

Algumas características podem acompanhar a pessoa desde muito cedo. Por isso, gostaria de conhecer também um pouco da sua infância e adolescência.

Se marcou alguma opção, conte um pouco sobre como isso acontecia:

Como foi sua infância e adolescência de maneira geral?

4

Histórico de tratamento

Sobre acompanhamentos e medicações anteriores ou atuais.

Você já fez acompanhamento com psiquiatra ou psicólogo?

Sim Não

Se sim, quando iniciou seu primeiro tratamento?

Outros medicamentos, vitaminas ou suplementos em uso:

Você costuma esquecer doses ou alterar o horário dos medicamentos?

Não Às vezes Frequentemente

5

Histórico médico e saúde física

Cirurgias ou internações importantes:

Alergias a medicamentos:

Exames laboratoriais realizados nos últimos 6 meses?

Sim Não

Se sim, você possui os resultados?

Sim Não

Se tiver exames recentes, recomendamos enviá-los previamente em PDF, para que possam ser analisados antes da consulta.

6

Sono, alimentação e hábitos

Sono

Costuma dormir

Costuma acordar

Horas de sono aprox.

Ronco Pausas na respiração durante o sono Sono não reparador Sonolência durante o dia Dificuldade para pegar no sono Acorda várias vezes Acorda muito cedo

Como considera sua alimentação atualmente?

Muito boa Boa Irregular Precisa melhorar

Possui alguma restrição alimentar, intolerância ou alergia?

Como está seu apetite atualmente?

Normal Aumentado Reduzido Oscila muito

Cafeína

Não consumo 1 dose/dia 2–3 doses/dia Mais de 3 doses/dia

Álcool

Não consumo Ocasionalmente Semanalmente Frequentemente

Tabaco/nicotina

Não Sim

Outras substâncias:

7

Histórico familiar

Gostaria de saber se existem doenças importantes na família, especialmente relacionadas à saúde mental.

Quem na família apresentou essas condições?

8

Como você está hoje?

Nas últimas duas semanas, você percebeu:

Ansiedade

Ausente Leve Moderada Intensa

Energia

Normal Reduzida Muito reduzida Aumentada

Concentração

Normal Levemente prejudicada Moderadamente prejudicada Muito prejudicada

Sono

Bom Regular Ruim Muito ruim

❤

Uma pergunta importante

Em algum momento recente você teve pensamentos de que seria melhor não estar vivo(a), pensamentos de morte ou vontade de se machucar?

Não Sim, no passado Sim, atualmente

Se respondeu sim, gostaria de contar um pouco sobre isso:

Se você estiver passando por uma situação de risco agora Procure atendimento de urgência imediatamente (pronto-socorro mais próximo ou SAMU 192). Você também pode ligar ou conversar pelo chat com o CVV (Centro de Valorização da Vida) — 188, gratuito, sigiloso e disponível 24h, todos os dias (cvv.org.br). Você não precisa esperar a consulta para pedir ajuda.

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Para finalizar

O que você gostaria que eu entendesse sobre você antes da nossa primeira consulta?

Existe alguma preocupação, medo ou expectativa que você tenha em relação ao tratamento?

Qual seria, para você, o principal resultado que gostaria de alcançar com o nosso acompanhamento?